ПЕРХОТЬ И СЕБОРЕЙНЫЙ ДЕРМАТИТ
Дерматология № 1 2007 БОЛЕЗНИ КОЖИ: БОЛЕЗНИ САЛЬНЫХ ЖЕЛЕЗ
А.Г. Гаджигороева
ГУ ЦНИКВИ, Москва
Физиология кожи волосистой части головы
Кожа скальпа характеризуется большим количеством находящихся в ней крупных сальных желез. Это объясняется значительным количеством волос в этой области, поскольку волосяной фолликул представляет собой единый пилосебацейный комплекс. Число комплексов может достигать 460/см2. Величина сальных желез имеет вариации, связанные с волосом: с длинными волосами связаны крупные сальные железы 1-го порядка, с пушковыми волосами связаны более мелкие железы 2-го порядка. В очень малом количестве, всего 2–4 см2, присутствуют мелкие однодольчатые железки 3-го порядка [1].
Помимо наличия длинных терминальных волос и высокого уровня продукции кожного жира кожа головы отличается усиленной десквамацией со своей поверхности ороговевших безъядерных клеток. Этот непрерывный естественный физиологический процесс необходим для поддержания тканевого гомеостаза эпидермиса и обеспечения ряда защитных функций кожи.
Важную роль в формировании барьерных и защитных функций рогового слоя эпидермиса играет структурная целостность кожи, иммунные и биохимические средства защиты. Барьерные функции кожи обеспечивают кислотная и водно-липидная мантии, эпидермис с роговым слоем, межкератиноцитовый цемент, барьерная область между корнеоцитами и зернистыми клетками, кожноассоциированная лимофидная ткань, внутриэпидермальная фагоцитарная система и т.д.
Поверхность кожи обладает свойством самостерилизации, обеспечиваемой водно-липидной мантией и особым кожным микробиоценозом, образованным в результате симбиоза многочисленных микроорганизмов, населяющих поверхность кожи. Состав микрофлоры кожи головы и волос разнообразен. В соскобах с кожи и счесах с волос выделяют сапрофитные и патогенные микроорганизмы: бактерии, нитчатые грибы, липофильные дрожжи. Сапрофиты относятся к резидентным обитателям кожи и большинство из них рассматривают как нормальную физиологическую кожную микрофлору. На здоровой коже нормальная микрофлора относительно стабильна и проявляет колонизационную резистентность. В чешуйках нередко обнаруживают плесени, соответствующие по видовому составу таковым в окружающей среде и обычно не имеющие клинического значения. Патогенные бактерии и грибы способны вызвать такие известные заболевания кожи головы и волос, как микроспория, трихофития, пиодермия.
При нарушении целостности барьерной и защитной функций эпидермиса и его рогового слоя наблюдается нарушение в системе ограничения проникновения микроорганизмов и усиление их патогенного влияния, что может привести к нарушению десквамации и эритросквамозным поражениям кожи скальпа.
Обычно клетки кожи обновляются, не привлекая к себе внимания. Когда перхоти нет, ноготь, проведенный по здоровой, не пораженной болезнью коже головы, соскоблит лишь небольшое количество слегка жирных белых чешуек, что свидетельствует о нормальном обновлении кожи. Миграция клеток кожи из нижних слоев эпидермиса до верхнего рогового слоя составляет 28 дней. Клетки отшелушиваются незаметными глазу чешуйками.
Усиленная десквамация
С самым легким проявлением усиленной десквамации клеток кожи головы – перхотью – сталкивается практически каждый человек хотя бы 1 раз на протяжении своей жизни. Статистика показывает, что перхоть чаще встречается у китайских американцев, наблюдаясь у 83% взрослой популяции [2]. Признаком перхоти является десквамация рогового слоя клеток в виде жирных белых хлопьев, которые особенно заметны на темной одежде, в волосах и на коже головы. Слишком крупные чешуйки свидетельствуют об избыточном выделении жира кожей головы и слишком быстром обновлении клеток. В то время как хлопья делают перхоть заметной, пациент может страдать от зуда и стягивания кожи без видимых признаков гиперпролиферации клеток. Миграция клетки при перхоти продолжается короткий промежуток времени: 7–21 день; клетки опадают хлопьями по 100–1000 клеток.
Этиопатогенез
Предрасполагающими факторами появления перхоти является избыточное образование кожного себума, обусловленное функциональной активностью сальных желез, гормональными изменениями или диетой. Чаще первые проявления перхоти возникают в период пубертата, когда под влиянием андрогенов сальные железы начинают работать в полную силу. Значительное повышение выработки кожного сала ведет к увеличению колоний липофильных микроорганизмов.
Предположение о том, что причиной перхоти могут являться грибы Malassezia, впервые высказал французский микробиолог Луи Шарль Малассез (1842–1909 гг.) около ста лет назад, когда впервые обнаружил дрожжеподобное вещество в чешуйках пациента с себорейным дерматитом. Это стало открытием в микологии, но картина была далека от ясности.
В 1984 г. S. Schuster доказал, что именно дрожжевой гриб Pityrosporum ovale является основным возбудителем патологического процесса, в результате которого образуется перхоть [3]. После того как был признан липофильный характер этих дрожжей и стало возможным выращивание их культур, различные исследователи наблюдали спонтанные переходы из одного морфологического типа в другой, что привело к выводу о том, что Pityrosporum ovale,Pityrosporum orbiculare и Malassezia furfur являются всего лишь вариантами одного и того же вида [4].
Когда в 1996 г. Pityrosporum был заново классифицирован в семь видов Malassezia genus [5–8], то микроорганизмом, отвечающим за образование перхоти и себорейного дерматита, признали Malassezia furfur. Не менее 90% населения имеют эти дрожжевые грибы в составе постоянной или временной микрофлоры кожи. Грибы рода Malasseziaотносятся к несовершенным дрожжеподобным грибам, базидиомицетам. Грибы локализуются в средних и поверхностных отделах рогового слоя, внутри и между роговыми чешуйками, а также в волосяных фолликулах [9, 10]. Грибы липофильны, некоторые даже липозависимы. Этим объясняются места обитания микроорганизмов: участки кожи, характеризующиеся повышенной активностью сальных желез: грудь, спина, волосистая часть головы [11]. Главный источник липидов для Malassezia – продуцируемые сальными железами насыщенные жирные кислоты: триглицериды олеиновых кислот с небольшими концентрациями стеариновой и пальмитиновой кислот или липиды, получаемые после распада кератинизированных клеток, в основном холестерол и холестероловые эфиры [12].
Долгое время причиной себорейного дерматита и перхоти считался микроорганизм Malassezia furfur, который является наиболее легко культивируемой разновидностью гриба и распространен повсеместно. Однако специалисты были сбиты с толку непоследовательностью: поражения M. furfur других частей тела выглядят совсем иначе, чем шелушение кожи головы при перхоти или себорейном дерматите. Проведение генетических исследований позволило, наконец, идентифицировать точный компонент микрофлоры, впервые обнаруженной исследователем Maлacceзом столетие назад. Используя геномную методологию, исследователи P&G Beauty увеличили грибковые рибосомные кластеры генов ITS I и ITS II из каждого образца ДНК и проанализировали численность их фрагментов с целью дифференцировки каждого вида Malassezia. В анализах с поверхности кожи головы гриб Malassezia furfur не был выявлен [13]. Вместо этого было обнаружено преобладание двух ранее не вызывавших подозрение грибов: M. restrictaи M. globosa, которые исключили M. furfur из списка «подозреваемых». Дрожжи, обитающие на коже головы человека, оказались гораздо более сложными, чем предполагалось вначале. Ошибки в диагностике M. furfur как истиной причины развития перхоти и себорейного дерматита объясняются спецификой их предыдущего определения. Микрофлора выращивалась на чашках Петри, в которых M. furfur легко культивируется, быстро размножается и полностью затмевает признаки наличия других грибов, в то время как M. globosa плохо выращивается при таком методе культивирования, размножаясь в гораздо более специфичной среде кожи головы. Поэтому присутствие видовM. restricta и M. globosa было обнаружено лишь в результате генного исследования.
На сегодняшний день известно более 9 видов гриба Malassezia. Более точная идентификация, проведенная исследователями, определила способ действия гриба и механизм, который вызывает повышенное шелушение кожи головы. Несмотря на то, что по численности M. restricta на поверхности кожи скальпа превышает численность M. globosa, последние обладают более высокой липазной активностью, что и является основной причиной развития раздражения и дерматита при себорейном дерматите. Потребляя триглицериды кожного сала, M. globosa выделяет ненасыщенные жирные кислоты, компоненты которых вызывают раздражение кожи [14]. Раздражение приводит к воспалению и шелушению, которое ослабляет барьерную функцию кожи. Олеиновая кислота, которая входит в состав кожного сала, сильно раздражает кожу сама по себе. Доказано, что в соответствующих условиях олеиновая кислота способна вызывать шелушение, как при перхоти. В эксперименте олеиновую кислоту наносили на кожу головы пациентов, подверженных образованию перхоти, и наблюдали повышенное салоотделение и избыточное шелушение рогового слоя, подобное тому, которое происходит при образовании перхоти [15, 16].
Анатомические и физиологические особенности кожи головы с обилием волос и сальных желез, высоким уровнем салоотделения и скорости десквамации, с задержкой чешуек, секрета сальных и потовых желез на коже и волосах, тепло и влажность создают благоприятные условия для постоянных и временных резидентных микроорганизмов. Расчесы и экскориации кожи головы при зудящих дерматозах приводят к повреждениям эпидермальных барьеров, образованию чешуйко-корок и воспалению.
Нозологическая идентификация поражений на коже скальпа в практической работе затруднена тем, что не все патологические состояния и нозологические единицы в достаточной степени разделены в научной и справочной литературе из-за недостатка фундаментальных данных и различных мнений об их патогенезе. До последнего времени это также касалось перхоти (син. питириаз волосистой части головы простой) и себорейного дерматита. Однако современные знания о природе появления перхоти и себорейного дерматита позволяют утверждать, что перхоть является легкой клинической формой себорейного дерматита и может в него трансформироваться при совокупности трех условий:
— повышенной чувствительности кожи к формированию воспалительных реакций на действие олеиновой кислоты в результате врожденной склонности;
— наличия кожного сала в качестве питательной среды для грибов;
— наличия M. globosa в составе микрофлоры кожи головы.
У взрослых людей со здоровой иммунной системой частота встречаемости себорейного дерматита составляет от 1 до 3% [17], у пациентов с ВИЧ этот показатель выше и встречается от 30 до 83% [18, 19]. Часто себорейный дерматит встречается у пациентов с разноцветным лишаем, болезнью Паркинсона, при депрессивных состояниях, у лиц, получающих лечение ультрафиолетом А с псораленом (PUVA) [20–23].
Несмотря на то, что в настоящее время роль дрожжей вида Malassezia является основной в формировании себорейного дерматита, точная этиология заболевания дебатируется. Отдельные авторы предполагают ненормальный иммунный ответ на Malassezia, несмотря на неясность проявления этого процесса. Некоторые исследователи подтверждают эту теорию, обнаруживая увеличение уровня IgG-антител к Malassezia у пациентов с себорейным дерматитом [24, 25]. В других исследованиях не находили различий в количестве антител у пациентов с себорейным дерматитом в сравнении со здоровыми [26]. Недавно было выяснено, что реакцию на дрожжи Malasseziaбольше характеризует раздражение и воспаление [27]. Последующие исследования доказали, что снижение дрожжейMalassezia на коже в результате приема оральных и местных фунгицидных препаратов снижает клинические проявления себорейного дерматита [28].
Нарушение нормального микробного биоценоза кожи скальпа может явиться результатом патологии органов желудочно-кишечного тракта: ферментопатии, дисбактериоза, обострения хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта. Поэтому тщательное клинико-лабораторное исследование, включая определение основных биохимических показателей, сахара в крови, выявление дисбактериоза кишечника, исследование эндокринного статуса, является необходимым в комплексной клинико-лабораторной диагностике себорейного дерматита.
Терапевтический менеджмент перхоти
Появление перхоти при определенных физиологических состояниях (пре- и пубертат) является нормальным физиологическим состоянием и не требует применения медикаментозных противомикробных агентов с целью устранения причины образования перхоти. Своевременный и адекватный гигиенический уход за волосами позволит комфортно чувствовать себя в условиях повышенного образования перхоти в результате повышенной активности сальных желез, обусловленной физиологическим повышением андрогенов в подростковом и юношеском периодах жизни. В тех случаях, когда перхоть является причиной дискомфорта, следует использовать шампунь с активным ингредиентом против перхоти, который отвечает требованиям безопасности при использовании в домашних условиях, сохраняя свои свойства в присутствии поверхностно-активных веществ и других составных частей шампуня. Этим условиям отвечают шампуни, содержащие в составе антимикробный агент в виде цинка пиритиона. Частицы цинка пиритиона, попадая на кожу головы, медленно растворяются в секрете сальных и потовых желез, образуя «зоны ингибирования» Malassezia. Эти резервуары активного антигрибкового вещества обеспечивают продолжение эффективной борьбы с причиной образования перхоти после смывания шампуня в промежутках между его применением. Причиной избыточного шелушения кожи головы может стать зуд, возникший в результате раздражающего действия кожного сала и продуктов жизнедеятельности бактерий, населяющих поверхность кожи. Эти симптомы могут появиться в результате неадекватно выбранных гигиенический средств по уходу за волосами например шампуня для волос неподходящего типа. Еще в 50-х годах прошлого столетия ленинградскими и другими отечественными учеными была выполнена серия работ, которые продемонстрировали стерилизующее свойство кожи и выяснили влияние экзогенных и эндогенных факторов на эту функцию. Было показано, что обработка кожи растворителем жира, точно так же как и охлаждение, анестезия новокаином, снижает бактерицидность кожи. В связи с этим шампунь для ежедневного применения должен иметь мягкую моющую основу и не приводить к высушиванию и обезжириванию поверхности кожи головы.
Терапевтический менеджмент себорейного дерматита
При системном лечении себорейного дерматита основное внимание уделяется ферментным препаратам, улучшающим процесс пищеварения (эссенциале, фестал, карсил), незаменимым аминокислотам с липотропным эффектом, способствующим утилизации жировых накоплений путем превращения их в энергию. В частности, назначение метионина позволяет нормализовать синтез фосфолипидов из жиров и уменьшит отложение в печени нейтрального жира, способствует синтезу адреналина, креатинина, активирует действие ряда гормонов, ферментов, витамина В12, аскорбиновой и фолиевой кислот. Применение рибофлавина регулирует окислительно-восстановительные процессы за счет участия витамина в белковом, жировом и углеводном обмене. В случае выявления дисбактериоза необходимо проведение комплекса лечебных мероприятий, нормализующих кишечную флору.
Наружное лечение себорейного дерматита направлено на снятие клинических симптомов заболевания с помощью антимикробных препаратов. В связи с этим лечебный менеджмент включает использование этиотропных и патогенетических средств, которые помогают cнять воспаление, зуд, регулировать салоотделение, оказывать фунгицидный и фунгистатический эффект, нормализовать десквамацию.
Традиционно себорейный дерматит лечили топическими стероидами, что приводило к снижению покраснения и воспаления; при этом обычными нежелательными побочными эффектами после их продолжительного применения были атрофия и телеангиэктазии. Новые научные открытия, доказавшие участие Malassezia в развитии себорейного дерматита, изменили стратегию лечения и сместили акценты от кортикостероидных к противогрибковым агентам. Вместе с этим снизилась и частота нежелательных явлений [29]. Клинический опыт лечения дерматита включает применение различных местных противогрибковых препаратов, потенциально способных лечить себорейный дерматит на голове и других анатомических участках, включая брови, срединную часть груди, уши. В перечень средств, применяемых для лечения себорейного дерматита, входят гидроксипиридон, азолы, аллиламины, топические иммуномодуляторы и различные неспецифические агенты [30–34].
Среди множества противогрибковых препаратов, предназначенных для местного применения, предпочтение следует отдать тем из них, которые, во-первых, способны накапливаться именно в тех слоях кожи, где развивается грибковый процесс, во-вторых, не проникать в те слои, где жизнедеятельность грибов невозможна, и, в-третьих, оказывать противовоспалительное и кераторегулирующее действие.
В эффективной борьбе с проявлениями перхоти и более тяжелых форм себорейного дерматита с локализацией в области волосистой части головы важная роль принадлежит современным косметическим средствам – шампуням и лосьонам. Технологии, положенные в основу нового поколения гигиенических и лечебных средств от перхоти, позволяют добиться высокого лечебного эффекта, при этом иметь широкий диапазон безопасности, эстетические преимущества и быть удобным в применении.
В целом, можно сказать, что идентификация M. globosa улучшила понимание роли грибов в развитии дерматита кожи тела и позволила сократить длительное применение кортикостероидов. Однако в некоторых случаях себорейный дерматит может потребовать в дополнение к местному и пероральному использованию противогрибковых средств и применения стероидов.
Клинические испытания противоперхотных шампуней с монографным противомикробным ингредиентом
Цинка пиритион является одним из наиболее распространенных фунгицидных агентов, используемых для борьбы с перхотью в различных косметических и медицинских препаратах.
В одном из исследований шампунь, содержащий 1% цинка пиритиона, использовали в экспериментах на одной стороне головы у 32 человек с перхотью, другую сторону мыли обычным шампунем. В четырех группах участников, по 8 человек в каждой группе, применяли для мытья головы шампунь 1, 3, 6 и 9 раз (2 раза в неделю). Оценка результатов проводилась в каждой группе на обеих сторонах головы через 4 дня после последнего мытья головы. Сравнение среднего балла показывало прогрессивное снижение перхоти на той стороне головы, которую мыли с применением шампуня, содержащего цинка пиритион. Достоверное различие (p<0,05) шампуней наблюдали после третьего мытья головы, значительные различия (p<0,01) – после 6 и 9 применений шампуней (тест Вилкоксона) [35].
Г. А. Дмитриев и соавт. изучали фунгицидную активность шампуня, содержащего 1% цинка пиритионата, in vitro. Результаты показали, что минимальная ингибирующая концентрация шампуня по отношению к Malassezia составила 250 мкг/мл, или 0,025%. При этом было обнаружено, что подавление роста культуры грибов происходит в течение первого часа, а абсолютное отсутствие роста отмечается через 48 ч при первоначальном титре 60 000 КОЕ/мл. Электронно-микроскопические исследования показали морфологические изменения в клетках дрожжей под воздействием шампуня в концентрации 0,025% в виде отслоения клеточной стенки и формирования мелкогранулярного вещества на поверхности клеток гриба. После 24 ч воздействия фунгицидной дозы шампуня клетки гриба теряли овальную форму, возникали «разломы» между материнскими и дочерними клетками, что подтверждало нарушение деления клеток и свидетельствовало о лизисе Malassezia [36].
Клинические тесты показывают, что цинка пиритион также способен устранять поверхностное раздражение кожи.
Кетоконазол – противогрибковый препарат для наружного применения, производное имидазолдиоксолана. Оказывает фунгицидное и фунгистатическое действие. Механизм действия заключается в ингибировании биосинтеза эргостерола и изменении липидного состава мембраны грибов. Наряду с дерматофитами препарат активен в отношении дрожжевых и дрожжеподобных грибов Candida, Pityrosporum (Malassezia) [37]. Кетоконазол может быть назначен для перорального приема. В случае лекарственной формы препарата для наружного применения кетоконазол следует наносить на кожу головы на 5–10 мин. Он не рекомендуется пациентам младше 12 лет и не должен применяться на раздраженной коже. Обычно используется для кратковременной терапии, несколько раз в неделю поочередно с нелечебным шампунем.
Циклопирокс – производное гидроксипиридона, синтетический противогрибковый агент, который имеет также выраженное противовоспалительное действие. В отличие от других антифунгальных агентов, таких как азолы, циклопирокс не затрагивает синтез стеролов. Вместо этого циклопирокс ингибирует поглощение клеткой необходимых соединений [38]. В высоких концентрациях циклопирокс воздействует на мембраны дрожжеподобных клеток, меняя клеточную проницаемость. В одном из исследований пациенты с разноцветным лишаем, этиология которого ассоциирует с видом грибов Malassezia furfur, периодически получали раствор 1% циклопирокса. Через 15 дней после лечения повреждалась клеточная стенка и внутренняя структура дрожжей Malassezia, что подтвердили исследования с применением электронного микроскопа [39].
Циклопирокс может действовать через внутреннее комплексообразование поливалентных катионов, таких как Fe3+. Продукты этого хелатирования ингибируют эффект металлзависимых ферментов, ответственных за деградацию пироксидов в клетках грибов [40, 41].
In vitro циклопирокс проявил себя как противогрибковое средство широкого диапазона действия. Его фунгистатический или фунгицидный эффект распространяется на широкий спектр грибковых организмов, включая дерматофиты, дрожжи, диморфные грибы, эумицеты и актиномицеты [42], он также активен в отношении многих грамположительных и грамотрицательных бактерий [43]. Доза и длительность лечения зависят от вида возбудителя и используемой лекарственной формы. При местном нанесении циклопирокс быстро проникает в кожу и ее придатки. Известно, что для патогенных грибов подавляющая концентрация препарата в тканях наступает через 1,5 ч [44]. Однако на два основных вида грибов, являющихся причиной развития себорейного дерматита, – M. globosa и М. restricta, циклопироксоламин оказывает мощное фунгицидное действие уже после 3 мин контакта [45].
Противовоспалительный эффект циклопирокса обнаруживается в человеческих полиморфно-ядерных клетках, где циклопирокс ингибирует синтез простагландинов и лейкотриенов [25]. Противовоспалительное действие циклопирокс оказывает за счет ингибирования 5-липооксигеназы и циклооксигеназы [28].
Многочисленные клинические исследования, проведенные в разных научных центрах, показали эффективность и безопасность шампуня, содержащего 1% циклопирокс, в лечении себорейного дерматита на голове [46–48]. В частности, исследователи D. Vardy и соавт. [34] провели рандомизированное двойное связанное плацебо-контролируемое исследование изучения эффективности 1% шампуня с циклопироксом у 102 пациентов с себорейным дерматитом на скальпе. Все пациенты были рандомизированы по используемым шампуням: 53 пациента использовали шампунь с 1% циклопироксом, 49 пациентов использовали обычный шампунь 2 раза в неделю в течение 4 нед. Наличие и выраженность таких симптомов, как эритема, шелушение, зуд, точно так же как и общая эволюция дерматоза, определялись в конце лечения. К концу лечения различия были больше выражены в группе, получавшей 1% шампунь с циклопироксом, в сравнении с обычным шампунем: 93 и 41% соответственно (p<0,00001).
Оценка безопасности шампуня с циклопироксом, проведенная в нескольких рандомизированных двойных связанных контролируемых исследованиях, показала, что частота побочных эффектов на коже, возможно, связанных с шампунем, одинакова как в группах лечения с активным шампунем, содержащим циклопирокс, так и в группах применявших обычный шампунь [34, 46–48].
В лечении себорейного дерматита активны и другие лекарственные формы циклопирокса, включая кремы [49, 50], гели [51], а также комбинации с другими веществами в шампунях [52, 53]. Подробный анализ клинической эффективности различных лекарственных форм с циклопироксом, в том числе шампуней, содержащих 1,5% циклопирокс, на эволюцию себорейного дерматита дается в статье Aditya K. Gupta и соавт. [54].
Другими действенными лечебными ингредиентами, активными против перхоти, вызванной грибом Malassezia, являются сульфид селена, климбазол и октопирокс.
Сульфид селена имеет превосходные противогрибковые свойства и замедляет цикл обновления клеток за счет антимикробного и цитостатического действий. Продукты, содержащие сульфид селена, в основном безопасны и эффективны для лечения себорейного дерматита и перхоти. Однако пациенты с окрашенными волосами должны следовать инструкциям и тщательно ополаскивать волосы, чтобы смыть все остатки шампуня с дисульфидом селена в виду возможного обесцвечивания волос.
Климбазол имеет фунгицидную эффективность, равную таковой цинка пиритиона. Определение минимальной эффективной концентрации препаратов показало, что они оба подавляют рост грибов Malassezia в одинаковой концентрации, равной 4%. В отличие, например, от октопирокса для достижения эффективности против грибаMalassezia, сравнимую с таковой цинка пиритиона, концентрация октопирокса должна быть в 6 раз выше.
Другие ингредиенты противоперхотных шампуней: кератолитические и цитостатические агенты для местного применения
Удалить отмершие чешуйки помогает салициловая кислота, которая традиционно используется дерматологами в качестве кератолитического агента. Хотя она очищает кожу головы, ее использование может вызвать воспаление и выраженную сухость кожи, так как салициловая кислота подавляет секрецию сальных и потовых желез. Для лечения десквамативных дерматозов рекомендуются рецептурные прописи, в которых салициловая кислота комбинируется с антимикробным препаратом.
Для лечения нарушений десквамации эффективны моющие вещества на основе дегтя. Деготь снижает пролиферацию эпидермиса и кожные инфильтраты путем сокращения количества и размера эпидермальных клеток. В качестве противогрибкового агента деготь менее эффективен. К побочным эффектам относится повышенная светочувствительность, а с учетом применимости в косметологии следует отметить характерный медицинский запах и тенденцию к незначительному окрашиванию волос в оранжевый цвет, что ограничивает его использование.
При локализации патологического процесса в области скальпа наиболее удобной формой лечения является применение лечебного шампуня, который должен решать следующие задачи:
1. Предотвращать рост дрожжевых грибов.
2. Прекращать шелушение и устранять его следы, снижать выделение кожного сала.
3. Замедлять процесс обновления клеток.
Ни монографные препараты (деготь, салициловая кислота, сульфид селена, цинка пиритион, сера), ни немонографные препараты (климбазол, октопирокс, кетоконазол) не способны по отдельности решать все поставленные задачи. Поэтому область наших интересов направлена на продукты, в которых активные лечебные агенты комбинируются с целью воздействия на этиологические и патогенетические аспекты себорейного дерматита. Одним из таких комбинированных продуктов является шампунь «Келюаль DS» (производитель «Pierre Fabre», «Ducray», Франция). В качестве активных ингредиентов в состав шампуня входят: циклопироксоламин 1,5%, пиритион цинка 1% и келюамид 1,5. Сочетание двух активных противогрибковых агентов – цинка пиритиона и циклопироксоламина – оказывает синергичное фунгицидное действие на грибы Malassezia и снимает воспаление кожи. Третий активный ингредиент шампуня – келюамид (ацетамид МЕА или N-гидроксиэтилацетамин), оказывает противовоспалительное, противозудное и кератолитическое действие, обеспечивает быстрое устранение чешуек с поверхности кожи.
Результаты открытого несравнительного клинического исследования шампуня «Келюаль DS» показали его высокую лечебную эффективность у пациентов с себорейным дерматитом волосистой части головы. Из 20 пациентов, получивших в течение 4 нед курс лечения шампунем, клиническое выздоровление было отмечено у 13 человек (65%), значительное улучшение – у 7 (35%) [55]. Шампунь применяли через день, время экспозиции на голове составляло 3 мин. Соблюдать продолжительность экспозиции важно с учетом фунгицидного действия циклопирокса на грибыMalassezia.
Себорейный дерматит – рецидивирующее заболевание кожи, поэтому косметические качества шампуня, его очищающие и кондиционирующие свойства особенно важны для пользователей. Опрос пациентов, применяющих с лечебной целью шампунь «Келюаль DS», показал, что шампунь соответствует самым высоким косметическим требованиям: имеет насыщенную кремообразную текстуру, образует на волосах густую пену, гипоаллергенен, обладает приятным запахом, придает блеск волосам и не затрудняет их расчесывания [55].
Что нас ждет?
Геномные технологии позволили лучше понять природу перхоти и себорейного дерматита, точно диагностировать возбудитель и более эффективно лечить заболевание. Эффективные противогрибковые средства доступны в формулах косметических средств, которые не только оздоравливают кожу головы, но и оставляют волосы блестящими и легко поддающимися укладке. Современные формулы шампуней и кондиционеров позволяют активным лечебным веществам оставаться на волосах и коже после ополаскивания их водой. Клинические исследования показывают, что пациенты с перхотью и себорейным дерматитом чаще, чем медицинские средства, используют продукты, приятные в применении. Профилактическое лечение может надолго избавить от перхоти и себорейного дерматита. Исследования, проводившиеся на протяжении нескольких лет, показывают, что длительная профилактика предотвращает рецидивы заболевания и M. globosa не приобретает устойчивости к противогрибковым агентам, в частности к пиритиону цинка [13]. Некоторые формулы шампуней и лосьонов, содержащие активные противоперхотные ингредиенты, достаточно мягкие и годятся для ежедневного использования. В частности, применение лосьона с активным цинком «Келюаль Цинк» позволяет бороться с перхотью в любое время суток: его применение не связано с мытьем головы, так как препарат наносится на сухие волосы (но можно и на влажные, после их мытья). Достижения в области технологии производства лекарственных и косметических продуктов, в том числе и средств гигиены, усовершенствованные методы лечения обеспечивают лучший контроль состояния волос, борются с возбудителем перхоти и устраняют дискомфорт кожи головы, что, несомненно, ведет к улучшению качества жизни пациентов с себорейным дерматитом.
Литература
1. Суворова К.Н., Сысоева Т.А. Десквамативные поражения волосистой части головы. Учебное пособие. М., 2005.
2. J Gray. Dandruff. Aetiology, pathophysiology and treatment. Blacwell, 2003.
3. Schuster S. The aetiology of dandruff and the mode of action of therapeutic agents. Br J Dermatol 1984; 111: 235–42.
4. Crespo Erchiga V, Ojega Martos A, Vera Casano A et al. Malassezia globosa as the causative agent of Pityriasis versicolor. Br J Dermatol 2000; 143: 799–803.
5. Gueho E, Midgley G, Guillot J. The Genus Malassezia with description of four new species. Antonie Van Leeuwenhoek 1996; 69: 337–55.
6. Boekhout T, Kamp M, Gueho E. Molecular typing of Malassezia species with PFGE and RPD. Med Mycol 1998; 36: 365–72.
7. Makimura K, Tamura Y, Kudo M et al. Species identification and strain typing of Malassezia species stock strains and clinical isolates based on the DNA sequences of nuclear ribosomal internal transcribed spacer 1 regions. J Med Microbiol 2000; 49: 29–35.
8. Mayser P, Haze P, Papavassilis C et al. Differentation of Malassezia species: selectivity of cremophor EL, castor oil and ricinoleic acid for M.furfur. Br J Dermatol 1997; 137: 208–13.
9. Mittag H. Mycoses. 1995; 38: 13–21.
10. Brasch J, Martens H, Sterry W. Arch Dermatol 1973; 107: 392–4.
11. Kiffer M. J Amer Dermatol 1990; 22: 739–42.
12. Nishimura K, Asada J, Tanaka S, Watanabe S. J Med Vet Mycol 1991; 29 (6): 387–93.
13. Gemmer CM, DeAngelis YM, Theelan B et al. Fast, no-invasive method for molecular detection and speciation of Malassezia on human skin and application to dandruff microbiology. J Clin Microbiol 2002; 40: 3350–7.
14. Boekhout T, Theelen B. Molecular Epidemiology of Malassezia Yeast (n.p.) 2001; 18: S332.
15. Dawson TL Jr, DeAngelis YM, Treadway R et al. Dandruff. Part II: Dandruff and seborrheic dermatitis result from oleic acid released from sebum by Malassezia lipase activity. Poster present at Am Acad Dermatol Meeting, 2002.
16. Gupta AK, DeAngelis YM, Kaczvinsky JR et al. Application of novel molecular methods to delineate the role of specific Malassezia species in the etiology of dandruff. Poster present at Am Acad Dermatol Meeting, 2002.
17. Crespo Erchiga V, Ojega Martos A, Vera Casano A et al. Malassezia globosa as the causative agent of Pityriasis versicolor. Br J Dermatol 2000; 143: 799–803.
18. Farthing CF, Staughton RC, Rowland Payne CM. Skin disease in homosexual patients with acquired immune deficiency syndrome (AIDS) and lesser forms of human T cell leukaemia virus (HTLV III) disease. Clin Exp Dermatol 1985; 10: 3–12.
19. Smith KJ, Skelton HG, Yeager J et al. Cutaneous findings in HIV-i-positive patients: a 42-month prospective study. Military Medical Consortium for the Advancement of Retroviral Research (MMCARR). J Am Acad Dermatol 1994; 31: 746–54.
20. Binder RL, Jonelis FJ. Seborrheic dermatitis in neuroleptic-induced parkinsonism. Arch Dermatol 1983; 119: 473–5.
21. Faergemann J, Frederiksson T. Tinea versicolor with regard to seborrheic dermatitis. An epidemiological investigation. Arch Dermatol 1979; 115: 966–8.
22. Maietta G, Fornaro P, Rongioletti F et al. Patients with mood depression have a high prevalence of seborrhoeic dermatitis. Acta Derm Venereol 1990; 70: 432–4.
23. Tegner E. Seborhoeic dermatitis of the face induced by PUVA treatment. Acta Derm Venereol 1983; 63: 335–9.
24. Bergbrant IM, Johansson S, Robbins D et al. An immunological study in patients with seborrhoeic dermatitis. Clin Exp Dermatol 1991; 16: 331–8.
25. Midgley G, Hay RJ. Serological responses to Pityrosporum (Malassezia) in seborrhoeic dermatitis demonstrated by ELISA and western blotting. Bull Soc Fr Mycol Med 1988; 17: 267–76.
26. Parry ME, Sharpe GR. Seborrhoeic dermatitis is not caused by an altered immune response to Malassezia yeast. Br J Dermatol 1998; 139: 254–63.
27. Faergemann J, Bergbrant IM, Dohse M et al. Seborrhoeic dermatitis and Pityrosporum (Malassezia) folliculitis: characterization of inflammatory cells and mediators in the skin by immunohistochemistry. Br J Dermatol 2001; 144: 549–56.
28. Gupta AK, Bluhm R, Cooper EA et al. Seborrheic dermatitis. Dermatol Clin 2003; 21: 401–12.
29. Pierard GE. Seborrheic dermatitis today, gone tomorrow? The link between the biocene and treatment. Dermatology 2003; 206: 187–8.
30. Danby FW, Maddin WS, Margesson LJ et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of ketoconazole 2% shampoo versus selenium sulfide 2,5% shampoo in the treatment of moderate to severe dandruff. J Am Acad Dermatol 1993; 29: 1008–12.
31. Ford GP, Farr PM, Ive FA et al. The response of seborrhoeic dermatitis to ketoconazole. Br J Dermatol 1984; 111: 603–7.
32. Meshkinpour A, Sun J, Weinstein G. An open pilot study using ointment in the treatment of seborrheic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2003; 49: 145–7.
33. Scaparro E, Quadri G, Virno G et al. Evaluation of the efficacy and tolerability of oral terbinafine (Daskil) in patients with seborrhoeic dermatitis. A multicentre, randomized, investigator-blinded, placebo-controlled trial. Br J Dermatol 2001; 144: 854–7.
34. Vardy DA, Zvulunov A, Tchetov T et al. A double-blind, placebo-controlled trial of a ciclopirix olamine 1% shampoo for the treatment of scalp seborrheic dermatitis. J Dermatol Treat 2000; 11: 73–7.
35. Marks R, Pearse AD, Walker AP. The effects of a shampoo containing oyrithione zinc on the control of dandruff. Brit J Dermatol, 1985; 112: 415–22.
36. ДмитриевГ.А., CамсоновВ.А., НаволоцкаяТ.И., БрагинаЕ.Е. Оценкадействияшампуня,содержащегопиритионцинка, против Pityrosporum ovale, участвующеговвозникновенииперхоти. Вестн. дерматол.ивенерол. 1999; 5: 57–9.
37. Widal. 2002; с. Б-412.
38. Korting HC, Grundmann-Kollmann M. The hydroxypyridones: a class of antimycotics of its own. Mycoses 1997; 40: 243–7.
39.del Palacio-Hernanz A, Guarro-Artigas J, Figueras-Salvat MJ et al. Changes in fungal ultrastructure after short-course ciclopiroxolamine therapy in Pityriasis versicolor. Clin Exp Dermatol 1990; 15: 95–100.
40. Abrams BB, Hanel H, Hoehler T. Ciclopirox olamine: a hydroxypyridone antifungal agent. Clin Dermatol 1991; 9: 471–7.
41. Gupta AK, Skinner AR. Ciclopirox for the treatment of superficial fungal infections: a review. Int Dermatol 2003; 42 (Suppl. 1): 3–9.
42. Gupta AK. Ciclopirox: an overview. Int J Dermatol 2001; 40: 305–10.
43. Hanel H, Smith-Kurtz E, Pastowsky S. [Therapy of seborrheic eczema with an antifungal agent with an antiphlogistic effect]. Mycoses 1991; 34 (Suppl. 1): 91–3.
44. Widal. 1996; с. Б-87.
45. Gray J. Dandruff. Aetiology, pathophysiology and treatment. Blacwell, 2003.
46. Altmeyer P, Plott T. Efficacy of different concentrations of ciclopirox shampoo for the treatment of seborrheic dermatitis of the scalp: results of a randomized, double blind, vehicle-controlled trial. Int J Dermatol 2004.
47. Abeck D. Rationale of frequency of use of ciclopirox 1% shampoo in the treatment of seborrheic dermatitis: results of a double-blind, placebo-controlled study comparing the efficacy of once, twice, and three times weekly usage. Int J Dermatol 2004.
48. Lebwohl M. Safety and efficacy of ciclopirox 1% shampoo for the treatment of seborrheic dermatitis of the scalp in the USpopulation: results of a double-blind, vehicle-controlled trial. Int J Dermatol 2004.
49. Dupuy P, Maurette C, Amoric JC, et al. Randomized, placebo-controlled, double-blind study on clinical efficacy of ciclopiroxolamine 1% cream in facial seborrheic dermatitis. Br J Dermatol 2001; 144: 1033–7.
50. Unholzer A, Varigos G, Nicholls D et al. Ciclopiroxolamine cream for treating seborrheic dermatitis: a double-blind parallel group comparison. Infection 2002; 30: 373–6.
51. Aly R, Katz HI, Kempers SE et al. Ciclopirox gel for seborrheic dermatitis of the scalp. Int J Dermatol 2003; 42 (Suppl. 1): 19–22.
52. Shuttleworth D, Squire RA, Boorman GC et al. Comparative clinical efficacy of shampoos containing ciclopirox olamine (1,5%) or ketoconazole (2%, Nizoral) for the control of dandruff/seborrheic dermatitis. J Dermatol Treat 1998; 9: 157–62.
53. Squire RA, Goode K. A randomized, single-blind, single-centre clinical trial to evaluate comparative clinical efficacy of shampoos containing ciclopirox olamine (1,5%) and salicylic acid (3%), or ketoconazole (2%, Nizoral) for the treatment of dandruff/seborrhoeic dermatitis. J Dermatol Treat 2002; 13: 51–60.
54. Gupta AK, Nicol KA. Ciclopirox 1% shampoo for the treatment of seborrheic dermatitis. Internat J Dermatol 2006; 45 (1): 66–9.
55. Гаджигороева А.Г. Новые возможности в лечении себорейного дерматита волосистой части головы. Клин. дерматол. и венерол. 2005; 2: 70–2.
Себорейный дерматит имеет ту же этиологию, что и перхоть, но с гораздо более выраженными клиническими проявлениями. Зачастую воспаленная кожа сильно зудит и сочится. Хлопья могут быть белыми или желтыми. Шелушение распространяется за пределы головы на волосистые или голые участки кожи. Себорейный дерматит является хроническим инфекционным заболеванием поверхности кожи, которое формируется в очагах туловища, богатых сальными железами, особенно в области носогубного треугольника и скальпа. Заболевание встречается у лиц обоих полов, но больше у мужчин. Тенденция к активации патологического процесса наблюдается в сухие морозные месяцы, в отличие от летних, когда клинические проявления заболевания могут отсутствовать.
