Дерматологія № 1 2007 ХВОРОБИ ШКІРИ: ХВОРОБИ САЛЬНИХ ЗАЛОЗ
А.Г. Гаджігороєва
ДЗ ЦНДШВІ, Москва
Фізіологія шкіри волосистої частини голови
Шкіра скальпа характеризується великою кількістю сальних залоз, що знаходяться в ній. Це пояснюється більшою кількістю волосся в цій ділянці, оскільки волосяний фолікул являє собою єдиний пілосебацейний комплекс. Число комплексів може досягати 460/см2 . Величина сальних залоз має варіації, пов’язані з волоссям: з довгим волоссям пов’язані великі сальні залози 1-го порядку, з пушковим волоссям пов’язані більш дрібні залози 2-го порядку. У дуже малій кількості, всього 2-4 см 2 , присутні дрібні одночастинкові залози 3-го порядку [1].
Окрім наявності довгого термінального волосся і високого рівня продукції шкірного жиру, шкіра голови відрізняється посиленою десквамацією зі своєї поверхні ороговілих без’ядерних клітин. Цей безперервний природний фізіологічний процес необхідний для підтримки тканинного гомеостазу епідермісу і забезпечення ряду захисних функцій шкіри.
Важливу роль у формуванні бар’єрних і захисних функцій рогового шару епідермісу грає структурна цілісність шкіри, імунні та біохімічні засоби захисту. Бар’єрні функції шкіри забезпечують кислотна і водно-ліпідна мантії, епідерміс з роговим шаром, межкератициновий цемент, бар’єрна ділянка між корнеоцитами і зернистими клітинами, шкірноасоційована лімофідна тканина, внутрішньоепідермальна фагоцитарна система тощо.
Поверхня шкіри має властивість самостерилізаціі, забезпечується водно-ліпідної мантією і особливим шкірним мікробіоценозом, утвореним у результаті симбіозу численних мікроорганізмів, що населяють поверхню шкіри. Склад мікрофлори шкіри голови і волосся різноманітний. У зішкребах із шкіри і зчесах із волосся виділяють сапрофітні та патогенні мікроорганізми: бактерії, нитчасті гриби, ліпофільні дріжджі. Сапрофіти належать до резидентних мешканців шкіри і більшість із них розглядають як нормальну фізіологічну шкірну мікрофлору. На здоровій шкірі нормальна мікрофлора відносно стабільна і проявляє колонізаційну резистентність. У лусочках нерідко виявляють цвілі, відповідають за видовим складом таким у навколишньому середовищі і зазвичай не мають клінічного значення. Патогенні бактерії і гриби здатні викликати такі відомі захворювання шкіри голови і волосся, як мікроспорія, трихофітія, піодермія.
При порушенні цілісності бар’єрної і захисної функцій епідермісу і його рогового шару спостерігається порушення в системі обмеження проникнення мікроорганізмів і посилення їх патогенного впливу, що може привести до порушення десквамації і еритросквамозних уражень шкіри скальпа.
Зазвичай клітини шкіри оновлюються, не привертаючи до себе уваги. Коли лупи немає, з нігтя, проведеного по здоровій, не ураженій хворобою шкірі голови, можливо зіскоблити лише невелику кількість злегка жирних білих лусочок, що свідчить про нормальне оновлення шкіри. Міграція клітин шкіри з нижніх шарів епідермісу до верхнього рогового шару становить 28 днів. Клітини відлущуються непомітними оку лусочками.
Посилена десквамація
З найлегшим проявом посиленої десквамації клітин шкіри голови – лупою – стикається практично кожна людина хоча б 1 раз протягом свого життя. Статистика показує, що лупа частіше зустрічається у китайських американців, спостерігаючись у 83% дорослої популяції [2]. Ознакою лупи є десквамація рогового шару клітин у вигляді жирних білих пластівців, які особливо помітні на темному одязі, у волоссі і на шкірі голови. Занадто великі лусочки свідчать про надмірне виділення жиру шкірою голови і занадто швидке відновлення клітин. У той час як пластівці роблять лупу помітною, пацієнт може страждати від сверблячки і стягування шкіри без видимих ознак гіперпроліферації клітин. Міграція клітини при лупі триває короткий проміжок часу: 7–21 день; клітини опадають пластівцями по 100–1000 клітин.
Етіопатогенез
Факторами появи лупи є надмірне утворення шкірного себума, обумовлене функціональною активністю сальних залоз, гормональними змінами або дієтою. Найчастіше перші прояви лупи виникають в період пубертату, коли під впливом андрогенів сальні залози починають працювати в повну силу. Значне підвищення вироблення шкірного сала веде до збільшення колоній ліпофільних мікроорганізмів.
Припущення про те, що причиною лупи можуть бути гриби Malassezia, вперше висловив французький мікробіолог Луї Шарль Малассеза (1842-1909 рр.) близько ста років тому, коли вперше виявив дріжджоподібну речовину в лусочках пацієнта з себорейним дерматитом. Це стало відкриттям у мікології, але картина була далека від ясності.
У 1984 р S. Schuster довів, що саме дріжджовий гриб Pityrosporum ovale є основним збудником патологічного процесу, в результаті якого утворюється лупа [3]. Після того як був визнаний ліпофільний характер цих дріжджів, і стало можливим вирощування їхніх культур, різні дослідники спостерігали спонтанні переходи з одного морфологічного типу в інший, що призвело до висновку про те, що Pityrosporum ovale, Pityrosporum orbiculare і Malassezia furfur є всього лише варіантами одного і того ж виду [4].
Коли в 1996 р. Pityrosporum був заново класифікований в сім видів Malassezia genus [5-8], то мікроорганізмом, що відповідає за утворення лупи і себорейного дерматиту, визнали Malassezia furfur. Не менше 90% населення мають ці дріжджові гриби в складі постійної або тимчасової мікрофлори шкіри. Гриби роду Malassezia належать до недосконалих дріжджоподібних грибів, базидіоміцетів. Гриби локалізуються в середніх і поверхневих відділах рогового шару, всередині і між роговими лусочками, а також у волосяних фолікулах [9, 10]. Гриби ліпофільні, деякі навіть ліпозалежні. Цим пояснюються місця проживання мікроорганізмів: ділянки шкіри, які характеризуються підвищеною активністю сальних залоз: груди, спина, волосиста частина голови [11]. Головне джерело ліпідів для Malassezia – віднайдені сальними залозами насичені жирні кислоти: тригліцериди олеїнової кислоти з невеликими концентраціями стеаринової і пальмітинової кислот або ліпіди, одержувані після розпаду кератинізованих клітин, переважно холестерол і холестеролові ефіри [12].
Довгий час причиною себорейного дерматиту та лупи вважався мікроорганізм Malassezia furfur , який є найбільш легко культивованим різновидом гриба і поширений повсюдно. Однак фахівці були збиті з пантелику непослідовністю: ураження M. furfur інших частин тіла виглядають зовсім інакше, ніж лущення шкіри голови при лупі або себорейному дерматиті. Проведення генетичних досліджень дозволило, нарешті, ідентифікувати точний компонент мікрофлори, вперше виявленої дослідником Maлacceзом століття тому. Використовуючи геномну методологію, дослідники P & G Beauty збільшили грибкові рибосомні кластери генів ITS I і ITS II з кожного зразка ДНК і проаналізували чисельність їх фрагментів з метою диференціювання кожного виду Malassezia. В аналізах з поверхні шкіри голови гриб Malassezia furfur не був виявлений [13]. Замість цього було виявлено переважання двох грибів, які раніше не викликали підозри: M. restricta і M. globosa, які виключили M. furfur зі списку «підозрюваних». Дріжджі, що живуть на шкірі голови людини, виявилися набагато складнішими, ніж передбачалося спочатку. Помилки в діагностиці M. furfur як істина причина розвитку лупи і себорейного дерматиту пояснюються специфікою їхнього попереднього визначення. Мікрофлора вирощувалася на чашках Петрі, в яких M. furfur легко культивується, швидко розмножується і повністю затьмарює ознаки наявності інших грибів, в той час як M. globosa погано вирощується при такому методі культивування, розмножуючись у набагато більш специфічному середовищі шкіри голови. Тому присутність видів M. restricta і M. globosa було виявлено лише в результаті генного дослідження.
На сьогодні день відомо більше 9 видів гриба Malassezia. Більш точна ідентифікація, проведена дослідниками, визначила спосіб дії гриба і механізм, який викликає підвищений лущення шкіри голови. Незважаючи на те, що за чисельністю M. restricta на поверхні шкіри скальпа перевищує чисельність M. globosa, останні мають більш високу ліпазну активність, що і є основною причиною розвитку подразнення і дерматиту при себорейному дерматиті. Живлячись тригліцеридами шкірного сала, M. globosa виділяє ненасичені жирні кислоти, компоненти яких викликають подразнення шкіри [14]. Подразнення призводить до запалення і лущення, яке послаблює бар’єрну функцію шкіри. Олеїнова кислота, яка входить до складу шкірного сала, сильно дратує шкіру сама по собі. Доведено, що у відповідних умовах олеїнова кислота здатна викликати лущення, як при лупі. В експерименті олеїнову кислоту наносили на шкіру голови пацієнтів, схильних до утворення лупи, і спостерігали підвищене саловиділення і надмірне лущення рогового шару, подібне до того, яке відбувається при утворенні лупи [15, 16].
Анатомічні та фізіологічні особливості шкіри голови з великою кількістю волосся і сальних залоз, високим рівнем саловиділення і швидкості десквамації, з затримкою лусочок, секрету сальних і потових залоз на шкірі та волоссі, тепло і вологість створюють сприятливі умови для постійних і тимчасових резидентних мікроорганізмів. Розчісування та екскоріації шкіри голови при сверблячих дерматозах призводять до пошкоджень епідермальних бар’єрів, утворення лусочок-кірок і запалення.
Нозологічна ідентифікація поразок на шкірі скальпа в практичній роботі ускладнена тим, що не всі патологічні стани і нозологічні одиниці достатньою мірою розділені в науковій і довідковій літературі через нестачу фундаментальних даних і різних думок про їхній патогенез. До останнього часу це також стосувалося лупи (син. пітиріаз волосистої частини голови простий) і себорейного дерматиту. Однак сучасні знання про природу появи лупи і себорейного дерматиту дозволяють стверджувати, що лупа є легкою клінічною формою себорейного дерматиту і може в нього трансформуватися при сукупності трьох умов:
– підвищеної чутливості шкіри до формування запальних реакцій на дію олеїнової кислоти в результаті вродженої схильності;
– наявності шкірного сала як поживного середовища для грибів;
– наявності M. globosa в складі мікрофлори шкіри голови.
У дорослих людей із здоровою імунною системою частота появи себорейного дерматиту становить від 1 до 3% [17], у пацієнтів із ВІЛ цей показник вище і зустрічається від 30 до 83% [18, 19]. Часто себорейний дерматит зустрічається у пацієнтів із різнобарвним лишаєм, хворобою Паркінсона, при депресивних станах, у осіб, які отримують лікування ультрафіолетом А з псораленом (PUVA) [20-23].
Незважаючи на те, що на сьогодні роль дріжджів виду Malassezia є основною у формуванні себорейного дерматиту, точна етіологія захворювання дебатується. Окремі автори припускають ненормальну імунну відповідь на Malassezia , незважаючи на неясність прояви цього процесу. Деякі дослідники підтверджують цю теорію, виявляючи збільшення рівня IgG-антитіл до Malassezia у пацієнтів із себорейним дерматитом [24, 25]. В інших дослідженнях не знаходили відмінностей у кількості антитіл у пацієнтів із себорейним дерматитом в порівнянні зі здоровими [26]. Нещодавно було з’ясовано, що реакцію на дріжджі Malassezia більше характеризує подразнення і запалення [27]. Подальші дослідження довели, що зниження дріжджів Malassezia на шкірі в результаті прийому оральних і місцевих фунгіцидних препаратів знижує клінічні прояви себорейного дерматиту [28].
Порушення нормального мікробного біоценозу шкіри скальпа може виявитися результатом патології органів шлунково-кишкового тракту: ферментопатії, дисбактеріозу, загострення хронічних захворювань шлунково-кишкового тракту. Тому ретельне клініко-лабораторне дослідження, включаючи визначення основних біохімічних показників, цукру в крові, виявлення дисбактеріозу кишечника, дослідження ендокринного статусу, є необхідним в комплексній клініко-лабораторній діагностиці себорейного дерматиту.
Терапевтичний менеджмент лупи
Поява лупи при певних фізіологічних станах (пре- і пубертат) є нормальним фізіологічним явищем і не вимагає застосування медикаментозних протимікробних агентів з метою усунення причини утворення лупи. Своєчасний і адекватний гігієнічний догляд за волоссям дозволить комфортно почувати себе в умовах підвищеного утворення лупи в результаті підвищеної активності сальних залоз, зумовленої фізіологічним підвищенням андрогенів у підлітковому і юнацькому періодах життя. У тих випадках, коли лупа є причиною дискомфорту, слід використовувати шампунь з активним інгредієнтом проти лупи, який відповідає вимогам безпеки при використанні в домашніх умовах, зберігаючи свої властивості в присутності поверхнево-активних речовин та інших складових частин шампуню. Цим умовам відповідають шампуні, що містять у складі антимікробний агент у вигляді цинку піритіону. Частинки цинку піритіону, потрапляючи на шкіру голови, повільно розчиняються в секреті сальних і потових залоз, утворюючи «зони пригнічення» Malassezia. Ці резервуари активної антигрибкової речовини забезпечують продовження ефективної боротьби з причиною утворення лупи після змивання шампуню в проміжках між його застосуванням. Причиною надлишкового лущення шкіри голови може стати свербіж, що виник у результаті подразнюючої дії шкірного сала і продуктів життєдіяльності бактерій, що населяють поверхню шкіри. Ці симптоми можуть з’явитися в результаті неадекватно обраних гігієнічний засобів по догляду за волоссям, наприклад, шампуню для волосся невідповідного типу. Ще в 50-х роках минулого століття ленінградськими та іншими вченими була виконана серія робіт, які продемонстрували стерилізуючу властивість шкіри і з’ясували вплив екзогенних і ендогенних факторів на цю функцію. Було показано, що обробка шкіри розчинником жиру, так само як і охолодження, анестезія новокаїном, знижує бактерицидність шкіри. У зв’язку з цим шампунь для щоденного застосування повинен мати м’яку миючу основу і не призводити до висушування і знежирення поверхні шкіри голови.
Терапевтичний менеджмент себорейного дерматиту
При системному лікуванні себорейного дерматиту основна увага приділяється ферментним препаратам, що поліпшують процес травлення (есенціале, фестал, карсил), незамінним амінокислотам з ліпотропним ефектом, що сприяє утилізації жирових накопичень шляхом перетворення їх в енергію. Зокрема, призначення метіоніну дозволяє нормалізувати синтез фосфоліпідів із жирів і зменшити відкладення в печінці нейтрального жиру, сприяє синтезу адреналіну, креатиніну, активує дію ряду гормонів, ферментів, вітаміну В 12 , аскорбінової і фолієвої кислот. Застосування рибофлавіну регулює окислювально-відновні процеси за рахунок участі вітаміну в білковому, жировому і вуглеводному обміні. У разі виявлення дисбактеріозу необхідне проведення комплексу лікувальних заходів, що нормалізують кишкову флору.
Зовнішнє лікування себорейного дерматиту спрямовано на зняття клінічних симптомів захворювання за допомогою антимікробних препаратів. У зв’язку з цим лікувальний менеджмент включає використання етіотропних і патогенетичних засобів, які допомагають зняти запалення, свербіж, регулювати саловиділення, чинити фунгіцидний і фунгістатичний ефект, нормалізувати десквамацію.
Традиційно себорейний дерматит лікували топічними стероїдами, що призводило до зниження почервоніння та запалення; при цьому звичайними небажаними побічними ефектами після їх тривалого застосування були атрофія і телеангіектазії. Нові наукові відкриття, які довели участь Malassezia в розвитку себорейного дерматиту, змінили стратегію лікування і змістили акценти від кортикостероїдних до протигрибкових агентів. Разом з цим знизилася і частота небажаних явищ [29]. Клінічний досвід лікування дерматиту включає застосування різних місцевих протигрибкових препаратів, потенційно здатних лікувати себорейний дерматит на голові та інших анатомічних ділянках, включаючи брови, серединну частину грудей, вуха. До переліку засобів, що застосовуються для лікування себорейного дерматиту, входять гідроксипіридон, азоли, алліламіни, топічні імуномодулятори та різні неспецифічні агенти [30-34].
Серед безлічі протигрибкових препаратів, призначених для місцевого застосування, перевагу слід віддати тим з них, які, по-перше, здатні накопичуватися саме в тих шарах шкіри, де розвивається грибковий процес, по-друге, не проникати в ті шари, де життєдіяльність грибів неможлива, і, по-третє, чинити протизапальну і кераторегулюючу дію.
В ефективній боротьбі з проявами лупи і більш важких форм себорейного дерматиту з локалізацією в ділянці волосистої частини голови важлива роль належить сучасним косметичним засобам – шампуням і лосьйонам. Технології, покладені в основу нового покоління гігієнічних і лікувальних засобів від лупи, дозволяють домогтися високого лікувального ефекту, при цьому мати широкий діапазон безпеки, естетичні переваги і бути зручними в застосуванні.
Загалом можна сказати, що ідентифікація M. globosa поліпшила розуміння ролі грибів у розвитку дерматиту шкіри тіла і дозволила скоротити тривале застосування кортикостероїдів. Однак у деяких випадках себорейний дерматит може вимагати на додаток до місцевого і перорального використання протигрибкових засобів і застосування стероїдів.
Клінічні випробування шампунів проти лупи з монографним протимікробним інгредієнтом
Цинку піритіон є одним з найбільш поширених фунгіцидних агентів, які використовуються для боротьби з лупою в різних косметичних і медичних препаратах.
В одному з досліджень шампунь, що містить 1% цинку піритіону, використовували в експериментах на одному боці голови у 32 осіб з лупою, інший бік мили звичайним шампунем. У чотирьох групах учасників, по 8 осіб у кожній групі, застосовували для миття голови шампунь 1, 3, 6 і 9 разів (2 рази на тиждень). Оцінка результатів проводилася в кожній групі на обох боках голови через 4 дні після останнього миття голови. Порівняння середнього бала показувало прогресивне зниження лупи на тому боці голови, який мили з застосуванням шампуню, що містить цинку піритіон. Достовірне розходження (p <0,05) шампунів спостерігали після третього миття голови, значні відмінності (p <0,01) – після 6 і 9 застосувань шампунів (тест Вілкоксона) [35].
Г. А. Дмитрієв і співавт. вивчали фунгіцидну активність шампуню, що містить 1% цинку піритіонату, in vitro. Результати показали, що мінімальна інгібуюча концентрація шампуню щодо Malassezia склала 250 мкг/мл, або 0,025%. При цьому було виявлено, що пригнічення росту культури грибів відбувається протягом першої години, а абсолютна відсутність зростання відзначається через 48 год. при первісному титрі 60 000 КУО/мл. Електронно-мікроскопічні дослідження показали морфологічні зміни в клітинах дріжджів під впливом шампуню в концентрації 0,025% у вигляді відшарування клітинної стінки і формування дрібногранулярної речовини на поверхні клітин гриба. Після 24 год. впливу фунгіцидної дози шампуню клітини гриба втрачали овальну форму, виникали «розломи» між материнськими і дочірніми клітинами, що підтверджувало порушення ділення клітин і свідчило про лізис Malassezia [36].
Клінічні тести показують, що цинку піритіон також здатний усувати поверхневе роздратування шкіри.
Кетоконазол – протигрибковий препарат для зовнішнього застосування, похідне імідазолдіоксолану. Чинить фунгіцидну і фунгістатичну дію. Механізм дії полягає в інгібуванні біосинтезу ергостеролу і зміні ліпідного складу мембрани грибів. Поряд із дерматофитами препарат активний відносно дріжджових і дріжджоподібних грибів Candida, Pityrosporum ( Malassezia ) [37]. Кетоконазол може бути призначений для перорального прийому. У разі лікувальної форми препарату для зовнішнього застосування кетоконазол слід наносити на шкіру голови на 5–10 хв. Він не рекомендується пацієнтам молодше 12 років і не повинен застосовуватися на подразненій шкірі. Зазвичай використовується для короткочасної терапії, кілька разів на тиждень по черзі з нелікувальним шампунем.
Циклопірокс – похідне гідроксипіридону, синтетичний протигрибковий агент, який має також виражену протизапальну дію. На відміну від інших антифунгальних агентів, таких як азоли, циклопірокс не зачіпає синтез стеролів. Замість цього циклопірокс пригнічує поглинання клітиною необхідних з’єднань [38]. У високих концентраціях циклопірокс впливає на мембрани дріжджоподібних клітин, змінюючи клітинну проникність. В одному з досліджень пацієнти з різнокольоровим лишаєм, етіологія якого асоціює з видом грибів Malassezia furfur, періодично отримували розчин 1% циклопіроксу. Через 15 діб після лікування ушкоджувалася клітинна стінка і внутрішня структура дріжджів Malassezia, що підтвердили дослідження із застосуванням електронного мікроскопа [39].
Циклопірокс може діяти через внутрішнє комплексоутворення полівалентних катіонів, таких як Fe 3+ . Продукти цього хелатування інгібують ефект металлзалежних ферментів, відповідальних за деградацію піроксидів у клітинах грибів [40, 41].
In vitro циклопірокс проявив себе як протигрибковий засіб широкого діапазону дії. Його фунгістатичний або фунгіцидний ефект поширюється на широкий спектр грибкових організмів, включаючи дерматофіти, дріжджі, диморфні гриби, еуміцети і актиноміцети [42], він також активний стосовно багатьох грампозитивних і грамнегативних бактерій [43]. Доза і тривалість лікування залежать від виду збудника і використовуваної лікарської форми. При місцевому нанесенні циклопірокс швидко проникає в шкіру і її придатки. Відомо, що для патогенних грибів переважна концентрація препарату в тканинах настає через 1,5 год [44]. Однак на два основних види грибів, які є причиною розвитку себорейного дерматиту, – M. globosa і М. restricta, циклопіроксоламін чинить потужну фунгіцидну дію вже після 3 хв контакту [45].
Протизапальний ефект циклопіроксу виявляється у людських поліморфноядерних клітинах, де циклопірокс пригнічує синтез простагландинів і лейкотрієнів [25]. Протизапальну дію циклопірокс чинить за рахунок пригнічення 5-ліпооксигенази і циклооксигенази [28].
Численні клінічні дослідження, проведені в різних наукових центрах, показали ефективність і безпеку шампуню, що містить 1% циклопірокс, в лікуванні себорейного дерматиту на голові [46-48]. Зокрема, дослідники D. Vardy і співавт. [34] провели рандомізоване подвійне пов’язане плацебо-контрольоване дослідження вивчення ефективності 1% шампуню з циклопіроксом у 102 пацієнтів із себорейним дерматитом на скальпі. Всі пацієнти були рандомізовані з використовуваних шампунів: 53 пацієнта використовували шампунь з 1% циклопіроксом, 49 пацієнтів використовували звичайний шампунь 2 рази на тиждень протягом 4 тижнів. Наявність і вираженість таких симптомів, як еритема, лущення, свербіж, так само як і загальна еволюція дерматозу, визначалися в кінці лікування. До кінця лікування відмінності були більше виражені в групі, що одержувала 1% шампунь з циклопіроксом, у порівнянні зі звичайним шампунем: 93 і 41% відповідно (p <0,00001).
Оцінка безпеки шампуню з циклопіроксом, проведена в декількох рандомізованих подвійних пов’язаних контрольованих дослідженнях, показала, що частота побічних ефектів на шкірі, можливо, пов’язаних з шампунем, однакова як у групах лікування з активним шампунем, що містить циклопірокс, так і в групах, що застосовували звичайний шампунь [34, 46-48].
У лікуванні себорейного дерматиту активні й інші лікарські форми циклопіроксу, включно з кремами [49, 50], гелями [51], а також комбінаціями з іншими речовинами в шампунях [52, 53]. Докладний аналіз клінічної ефективності різних лікарських форм з циклопіроксом, зокрема шампунів, що містять 1,5% циклопірокс, на еволюцію себорейного дерматиту наводиться в статті Aditya K. Gupta і співавт. [54].
Іншими дієвими лікувальними інгредієнтами, активними проти лупи, викликаної грибом Malassezia , є сульфід селену, клімбазол і октопірокс.
Сульфід селену має чудові протигрибкові властивості й уповільнює цикл оновлення клітин за рахунок антимікробної і цитостатичної дій. Продукти, що містять сульфід селену, в основному безпечні та ефективні для лікування себорейного дерматиту та лупи. Однак пацієнти з фарбованим волоссям повинні дотримуватись інструкцій і ретельно обполіскувати волосся, щоб змити всі залишки шампуню з дисульфідом селену через можливе знебарвлення волосся.
Клімбазол має фунгіцидну ефективність, рівну такій цинку піритіону. Визначення мінімальної ефективної концентрації препаратів показало, що вони обидва пригнічують ріст грибів Malassezia в однаковій концентрації, що дорівнює 4%. На відміну, наприклад, від октопіроксу для досягнення ефективності проти гриба Malassezia, порівнянну з такою цинку піритіону, концентрація октопіроксу повинна бути в 6 разів вище.
Інші інгредієнти шампунів проти лупи: кератолітичні і цитостатичні агенти для місцевого застосування
Видалити відмерлі лусочки допомагає саліцилова кислота, яка традиційно використовується дерматологами як кератолітичний агент. Хоча вона очищає шкіру голови, її використання може викликати запалення і виражену сухість шкіри, бо саліцилова кислота пригнічує секрецію сальних і потових залоз. Для лікування десквамативних дерматозів рекомендуються рецептурні прописи, в яких саліцилова кислота комбінується з антимікробним препаратом.
Для лікування порушень десквамації ефективні миючі речовини на основі дьогтю. Дьоготь знижує проліферацію епідермісу і шкірні інфільтрати шляхом скорочення кількості та розміру епідермальних клітин. Як противогрибковий агент дьоготь менш ефективний. До побічних ефектів належить підвищена світлочутливість, а з урахуванням застосування в косметології слід зазначити характерний медичний запах і тенденцію до незначного фарбування волосся в помаранчевий колір, що обмежує його використання.
При локалізації патологічного процесу в ділянці скальпа найбільш зручною формою лікування є застосування лікувального шампуню, який повинен розв’язувати такі завдання:
1. Запобігати зростанню дріжджових грибів.
2. Припиняти лущення й усувати його сліди, знижувати виділення шкірного сала.
3. Сповільнювати процес оновлення клітин.
Ні монографні препарати (дьоготь, саліцилова кислота, сульфід селену, цинку піритіон, сірка), ні немонографні препарати (клімбазол, октопірокс, кетоконазол) не здатні окремо розв’язувати всі поставлені завдання. Тому сфера наших інтересів спрямована на продукти, в яких активні лікувальні агенти комбінуються з метою впливу на етіологічні та патогенетичні аспекти себорейного дерматиту. Одним із таких комбінованих продуктів є шампунь «Келюаль DS» (виробник «Pierre Fabre», «Ducray», Франція). Як активні інгредієнти до складу шампуню входять: циклопіроксоламін 1,5%, піритіон цинку 1% і келюамід 1,5. Поєднання двох активних протигрибкових агентів – цинку піритіону і ціклопіроксоламіну – чинить синергічну фунгіцидну дію на гриби Malassezia і знімає запалення шкіри. Третій активний інгредієнт шампуню – келюамід (ацетамид МЕА або N-гідроксиетилацетамід), має протизапальну, протисвербіжну та кератолітичну дію, забезпечує швидке усунення лусочок із поверхні шкіри.
Результати відкритого непорівняльного клінічного дослідження шампуню «Келюаль DS» показали його високу лікувальну ефективність у пацієнтів із себорейним дерматитом волосистої частини голови. З 20 пацієнтів, які отримали протягом 4 тижнів курс лікування шампунем, клінічне одужання було відзначено у 13 осіб (65%), значне поліпшення – у 7 (35%) [55]. Шампунь застосовували через день, час експозиції на голові становив 3 хв. Дотримуватися тривалості експозиції важливо з урахуванням фунгіцидної дії циклопіроксу на гриби Malassezia .
Себорейний дерматит – рецидивуюче захворювання шкіри, тому косметичні якості шампуню, його очищаючі і кондиціонуючі властивості особливо важливі для користувачів. Опитування пацієнтів, які застосовують із лікувальною метою шампунь «Келюаль DS», показав, що шампунь відповідає найвищим косметичним вимогам: має насичену кремоподібну текстуру, утворює на волоссі густу піну, гіпоалергенний, має приємний запах, надає блиск волоссю і не ускладнює його розчісування [55 ].
Що нас чекає?
Геномні технології дозволили краще зрозуміти природу лупи і себорейного дерматиту, точно діагностувати збудник і більш ефективно лікувати захворювання. Ефективні протигрибкові засоби доступні в формулах косметичних засобів, які не тільки оздоровлюють шкіру голови, а й залишають волосся блискучим і таким, що легко піддається укладанню. Сучасні формули шампунів і кондиціонерів дозволяють активним лікувальним речовинам залишатися на волоссі і шкірі після ополіскування його водою. Клінічні дослідження показують, що пацієнти з лупою і себорейним дерматитом частіше, ніж медичні засоби, використовують продукти, приємні в застосуванні. Профілактичне лікування може надовго позбавити від лупи і себорейного дерматиту. Дослідження, що проводилися протягом декількох років, показують, що тривала профілактика запобігає рецидивам захворювання і M. globosa не набуває стійкості до протигрибкових агентів, зокрема до піритіону цинку [13]. Деякі формули шампунів і лосьйонів, що містять активні інгредієнти проти лупи, досить м’які й придатні для щоденного використання. Зокрема, застосування лосьйону з активним цинком «Келюаль Цинк» дозволяє боротися з лупою в будь-який час доби: його застосування не пов’язане з миттям голови, оскільки препарат наноситься на сухе волосся (але можна і на вологе, після його миття). Досягнення в галузі технології виробництва лікарських та косметичних продуктів, зокрема і засобів гігієни, вдосконалені методи лікування забезпечують кращий контроль стану волосся, борються зі збудником лупи та усувають дискомфорт шкіри голови, що, безсумнівно, веде до поліпшення якості життя пацієнтів із себорейним дерматитом.
Література
1. Суворова К.Н., Сисоєва Т.А. Десквамативне ураження волосистої частини голови. Навчальний посібник. М., 2005.
2. J Gray. Dandruff. Aetiology, pathophysiology and treatment. Blacwell, 2003.
3. Schuster S. The aetiology of dandruff and the mode of action of therapeutic agents . Br J Dermatol 1984; 111: 235-42.
4. Crespo Erchiga V, Ojega Martos A, Vera Casano A et al. Malassezia globosa as the causative agent of Pityriasis versicolor . Br J Dermatol 2000; 143: 799-803.
5. Gueho E, Midgley G, Guillot J. The Genus Malassezia with description of four new species . Antonie Van Leeuwenhoek 1996; 69: 337-55.
6. Boekhout T, Kamp M, Gueho E. Molecular typing of Malassezia species with PFGE and RPD . Med Mycol 1998; 36: 365-72.
7. Makimura K, Tamura Y, Kudo M et al. Species identification and strain typing of Malassezia species stock strains and clinical isolates based on the DNA sequences of nuclear ribosomal internal transcribed spacer 1 regions. J Med Microbiol 2000; 49: 29-35.
8. Mayser P, Haze P, Papavassilis C et al. Differentation of Malassezia species: selectivity of cremophor EL, castor oil and ricinoleic acid for M.furfur. Br J Dermatol 1997; 137: 208-13.
9. Mittag H. Mycoses. 1995; 38: 13-21.
10. Brasch J, Martens H, Sterry W. Arch Dermatol 1973; 107: 392-4.
11. Kiffer M. J Amer Dermatol 1990; 22: 739-42.
12. Nishimura K, Asada J, Tanaka S, Watanabe S. J Med Vet Mycol 1991; 29 (6): 387-93.
13. Gemmer CM, DeAngelis YM, Theelan B et al. Fast, no-invasive method for molecular detection and speciation of Malassezia on human skin and application to dandruff microbiology . J Clin Microbiol 2002; 40: 3350-7.
14. Boekhout T, Theelen B. Molecular Epidemiology of Malassezia Yeast (np) 2001; 18: S332.
15. Dawson TL Jr, DeAngelis YM, Treadway R et al. Dandruff. Part II: Dandruff and seborrheic dermatitis result from oleic acid released from sebum by Malassezia lipase activity . Poster present at Am Acad Dermatol Meeting, 2002.
16. Gupta AK, DeAngelis YM, Kaczvinsky JR et al. Application of novel molecular methods to delineate the role of specific Malassezia species in the etiology of dandruff . Poster present at Am Acad Dermatol Meeting, 2002.
17. Crespo Erchiga V, Ojega Martos A, Vera Casano A et al. Malassezia globosa as the causative agent of Pityriasis versicolor . Br J Dermatol 2000; 143: 799-803.
18. Farthing CF, Staughton RC, Rowland Payne CM. Skin disease in homosexual patients with acquired immune deficiency syndrome (AIDS) and lesser forms of human T cell leukaemia virus (HTLV III) disease. Clin Exp Dermatol 1985; 10: 3-12.
19. Smith KJ, Skelton HG, Yeager J et al. Cutaneous findings in HIV-i-positive patients: a 42-month prospective study. Military Medical Consortium for the Advancement of Retroviral Research (MMCARR). J Am Acad Dermatol 1994; 31: 746-54.
20. Binder RL, Jonelis FJ. Seborrheic dermatitis in neuroleptic-induced parkinsonism. Arch Dermatol 1983; 119: 473-5.
21. Faergemann J, Frederiksson T. Tinea versicolor with regard to seborrheic dermatitis . An epidemiological investigation. Arch Dermatol 1979; 115: 966-8.
22. Maietta G, Fornaro P, Rongioletti F et al. Patients with mood depression have a high prevalence of seborrhoeic dermatitis . Acta Derm Venereol 1990; 70: 432-4.
23. Tegner E. Seborhoeic dermatitis of the face induced by PUVA treatment . Acta Derm Venereol 1983; 63: 335-9.
24. Bergbrant IM, Johansson S, Robbins D et al. An immunological study in patients with seborrhoeic dermatitis. Clin Exp Dermatol 1991; 16: 331-8.
25. Midgley G, Hay RJ. Serological responses to Pityrosporum (Malassezia) in seborrhoeic dermatitis demonstrated by ELISA and western blotting . Bull Soc Fr Mycol Med 1988; 17: 267-76.
26. Parry ME, Sharpe GR. Seborrhoeic dermatitis is not caused by an altered immune response to Malassezia yeast . Br J Dermatol 1998; 139: 254-63.
27. Faergemann J, Bergbrant IM, Dohse M et al. Seborrhoeic dermatitis and Pityrosporum (Malassezia) folliculitis: characterization of inflammatory cells and mediators in the skin by immunohistochemistry . Br J Dermatol 2001; 144: 549-56.
28. Gupta AK, Bluhm R, Cooper EA et al. Seborrheic dermatitis. Dermatol Clin 2003; 21: 401-12.
29. Pierard GE. Seborrheic dermatitis today, gone tomorrow? The link between the biocene and treatment. Dermatology 2003; 206: 187-8.
30. Danby FW, Maddin WS, Margesson LJ et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of ketoconazole 2% shampoo versus selenium sulfide 2,5% shampoo in the treatment of moderate to severe dandruff . J Am Acad Dermatol 1993; 29: 1008-12.
31. Ford GP, Farr PM, Ive FA et al. The response of seborrhoeic dermatitis to ketoconazole. Br J Dermatol 1984; 111: 603-7.
32. Meshkinpour A, Sun J, Weinstein G. An open pilot study using ointment in the treatment of seborrheic dermatitis . J Am Acad Dermatol 2003; 49: 145-7.
33. Scaparro E, Quadri G, Virno G et al. Evaluation of the efficacy and tolerability of oral terbinafine (Daskil) in patients with seborrhoeic dermatitis. A multicentre, randomized, investigator-blinded, placebo-controlled trial. Br J Dermatol 2001; 144: 854-7.
34. Vardy DA, Zvulunov A, Tchetov T et al. A double-blind, placebo-controlled trial of a ciclopirix olamine 1% shampoo for the treatment of scalp seborrheic dermatitis. J Dermatol Treat 2000; 11: 73-7.
35. Marks R, Pearse AD, Walker AP. The effects of a shampoo containing oyrithione zinc on the control of dandruff . Brit J Dermatol, 1985; 112: 415-22.
36. ДмітріевГ.А., CамсоновВ.А., НаволоцкаяТ.І., БрагінаЕ.Е. Оцінка дії шампуня, що містить пірітіон цинка, проти Pityrosporum ovale, що бере участ в утворенні лупи. Укр. дерматол.і венерол. 1999; 5: 57-9.
37. Widal. 2002; с. Б-412.
38. Korting HC, Grundmann-Kollmann M. The hydroxypyridones: a class of antimycotics of its own. Mycoses 1997; 40: 243-7.
39.del Palacio-Hernanz A, Guarro-Artigas J, Figueras-Salvat MJ et al. Changes in fungal ultrastructure after short-course ciclopiroxolamine therapy in Pityriasis versicolor. Clin Exp Dermatol 1990; 15: 95-100.
40. Abrams BB, Hanel H, Hoehler T. Ciclopirox olamine: a hydroxypyridone antifungal agent. Clin Dermatol 1991; 9: 471-7.
41. Gupta AK, Skinner AR. Ciclopirox for the treatment of superficial fungal infections: a review. Int Dermatol 2003; 42 (Suppl. 1): 3-9.
42. Gupta AK. Ciclopirox: an overview. Int J Dermatol 2001; 40: 305-10.
43. Hanel H, Smith-Kurtz E, Pastowsky S. [Therapy of seborrheic eczema with an antifungal agent with an antiphlogistic effect ]. Mycoses 1991; 34 (Suppl. 1): 91-3.
44. Widal. 1996; с. Б-87.
45. Gray J. Dandruff. Aetiology, pathophysiology and treatment. Blacwell, 2003.
46. Altmeyer P, Plott T. Efficacy of different concentrations of ciclopirox shampoo for the treatment of seborrheic dermatitis of the scalp : results of a randomized, double blind, vehicle-controlled trial. Int J Dermatol 2004.
47. Abeck D. Rationale of frequency of use of ciclopirox 1% shampoo in the treatment of seborrheic dermatitis: results of a double-blind, placebo-controlled study comparing the efficacy of once, twice, and three times weekly usage. Int J Dermatol 2004.
48. Lebwohl M. Safety and efficacy of ciclopirox 1% shampoo for the treatment of seborrheic dermatitis of the scalp in the USpopulation : results of a double-blind, vehicle-controlled trial. Int J Dermatol 2004.
49. Dupuy P, Maurette C, Amoric JC, et al. Randomized, placebo-controlled, double-blind study on clinical efficacy of ciclopiroxolamine 1% cream in facial seborrheic dermatitis. Br J Dermatol 2001; 144: 1033-7.
50. Unholzer A, Varigos G, Nicholls D et al. Ciclopiroxolamine cream for treating seborrheic dermatitis: a double-blind parallel group comparison. Infection 2002; 30: 373-6.
51. Aly R, Katz HI, Kempers SE et al. Ciclopirox gel for seborrheic dermatitis of the scalp. Int J Dermatol 2003; 42 (Suppl. 1): 19-22.
52. Shuttleworth D, Squire RA, Boorman GC et al. Comparative clinical efficacy of shampoos containing ciclopirox olamine (1,5%) or ketoconazole (2%, Nizoral) for the control of dandruff / seborrheic dermatitis. J Dermatol Treat 1998; 9: 157-62.
53. Squire RA, Goode K. A randomized, single-blind, single-centre clinical trial to evaluate comparative clinical efficacy of shampoos containing ciclopirox olamine (1,5%) and salicylic acid (3%), or ketoconazole (2%, Nizoral) for the treatment of dandruff / seborrhoeic dermatitis. J Dermatol Treat 2002; 13: 51-60.
54. Gupta AK, Nicol KA. Ciclopirox 1% shampoo for the treatment of seborrheic dermatitis. Internat J Dermatol 2006; 45 (1): 66-9.
55. Гаджігороева А.Г. Нові можливості в лікуванні себорейного дерматиту волосистої частини голови. Клин. дерматол. і Венероль. 2005; 2: 70-2.
Себорейний дерматит має ту ж етіологію, що й лупа, але з набагато більш вираженими клінічними проявами. Найчастіше запалена шкіра сильно свербить і сочиться. Пластівці можуть бути білими або жовтими. Лущення поширюється за межі голови на волосисті або голі ділянки шкіри. Себорейний дерматит є хронічним інфекційним захворюванням поверхні шкіри, яке формується в осередках тулуба, багатих сальними залозами, особливо в ділянці носогубного трикутника і скальпа. Захворювання зустрічається в осіб обох статей, але більше у чоловіків. Тенденція до активації патологічного процесу спостерігається в сухі морозні місяці, на відміну від літніх, коли клінічні прояви захворювання можуть бути відсутні.
